OMICHE

1, Štítna ž?aza.

Ochorenie štítnej ž?azy - struma sprevádza ?loveka od samého za?iatku jeho existencie. O štítnej ž?aze, o strume, o lie?ení kretenizmu popolom z morských rias sa zmie?ujú už antickí lekári, ktorí však pokladali štítnu ž?azu za ž?azu hrtana. Tento názor pretrvával až do 17 storo?ia, a preto ju Wharton r.1646 pomenoval glandula thyreoidea. Až v 19.storo?í, po zavedení pitevných vyšetrení sa zistilo, že "kr?né nádory" sú spôsobené zva?šením štítnej ž?azy. V polovici 19. storo?ia G. R. Murray opísal skuto?nú funkciu štítnej ž?azy a využil jej extrakt na lie?enie myxedému. Už roku 1825 Parry, ale najma r. 1835 Graves a r. 1840 Basedow opísali klasickú tyreotoxickú strumu a r. 1850 Curling hypotyreózu / myxedém /. V tom istom roku Chatin písal o prevencii kretenizmu pri endemickej strume podávaním jódu. Chirurgická lie?ba strumy sa síce spomína už u Egyp?anov pred Kristom, ale prvú úspešnú tyreoidektómiu uskuto?nil až roku 1800 Hedenus a r. 1834 opísal operáciu strumy Langenbeck. Mortalita týchto operácií bola však vysoká, najma pre krvácanie a ?asté lézie návratných nervov. O prelom tejto neutešenej situácie sa zaslúžil až Theodor Kocher, švaj?iarsky chirurg, ktorý uskuto?nil prvú tyreoidektómiu r. 1878 a postupne prepracoval jej techniku do tej miery, že opera?ná mortalita klesla na 4,5%. Za túto prácu na poli tyreoideálnej chirurgii  dostal v roku 1909 Nobelovu cenu.

Anatómia a fyziológia š?ítnej ž?azy.

Štítna ž?aza je ž?aza s vnutornou sekréciou. Skladá sa z dvoch lalokov spojených navzájom mostíkom. Leží na priedušnici. Z mostíka ?asto vystupuje smerom nahor výbežok zvaný lobus pyramidalis. Obidva laloky zo strán a z ?asti z prednej plochy naliehajú na š?ítnu chrupku a priedušnicu, o ktoré sú pevne fixované vazivom. Cievne zásobenie má cez tepny odstupujúce z a. carotis externa a a. subclavia. Lymfatická drenáž prebieha do kr?ných lymfatických uzlín a do mediastinálnych uzlín. Osobitnú anatomickú pozornos? si zasluhuje vz?ah š?ítnej ž?azy a návratných nervov, ktoré inervujú hlasivky a ich poranenie je nepríjemnou komplikáciou operácie štítnej ž?azy. Hlavnou funkciou štítnej ž?azy je produkcia tyreoideálnych hormónov a ich sekrécia do krvnej cirkulácie. Základnou zložkou tyreoideálnych hormónov je prvok jód. Tyreoideálne hormóny pôsobia na všetky bunky organizmu. Ovplyv?ujú ich metabolizmus, funkciu a majú vplyv komplexne na orgánové systémy - na srdcocievny, dýchací, kostrosvalový, nervový, na endokrinný systém, na krvotvorbu.

Choroby štítnej ž?azy.

Ochorenia štítnej ž?azy zjednodušene delíme na choroby so zvýšenou, alebo zníženou tvorbou hormónov, choroby pri normálnej tvorbe hormónov a nádorové ochorenia.

Pri nadmernej tvorbe hormonov hovoríme o toxickej strume. Nadprodukcia hormonov môže by? spôsobená autoimúnnym ochorením / M. Graves a M. Basedow /,  toxickým uzlom v ž?aze / Plummerova / alebo multinodulárnou toxickou strumou, alebo sú to ostatné  formy hypertyreózy. Graves - Basedowova choroba je naj?astejšia forma tyreotoxikózy vyskytujúca sa ?astejšie u žien ako u mužov / 6:1 / vo veku 20 - 40 rokov. Toxický adenóm a multinodulárna toxická struma sa vyskytuje menej ?asto. Graves Basedowova, Plummerova a multinodulárna struma sa lie?ia chirurgicky. Ostatné formy nadprodukcie hormónov – hypertyreózy, sú zriedkavé a oby?ajne nevyžadujú chirurgickú lie?bu s výnimkou diferencovaného karcinómu, ktorý je prí?inou nadprodukcie hormónov - hypertyreózy.

Hypotyreóza je stav, kedy je v organizme nedostatok tyreoideálnych hormonov – bu? z vrodenej prí?iny alebo získanej. Lie?i sa dodávaním chýbajúcich hormónov vo forme liekov.

Ochoreniu š?ítnej ž?azy pri zachovaní normálnej produkcie hormónov hovoríme netoxická struma / eufunk?ná struma /. Ide o difúzne alebo uzlovité zva?šenie ž?azy, kde však prí?inou nie je zápal alebo nádor. Ak takáto struma postihuje viac ako 10% populácie, hovoríme o endemickej strume. Struma v neendemických oblastiach je sporadická. Prí?inou endemickej strumy sú vonkajšie faktory – najma nedostatok jódu. Vyskytovala sa v horských oblastiach. Jej výskyt sa znížil jodidovaním kuchynskej soli. Z ostatných faktorov je to vplyv strumigénov – látok, ktoré sa do organizmu dostanú potravou. Okrem toho úlohu zohráva aj vek, pohlavie, dedi?nos?. Sporadická struma je spôsobená vnútornými faktormi organizmu / vrodené defekty tvorby hormónov / alebo vonkajšími faktormi - u?inok rônych chemických zlú?enín / niektoré lieky, nadmerný príjem jodidov, tiocyanát v krvi faj?iarov /. Lie?ba eufunk?nej strumy je medikamentózna – podávajú sa tyreoideálne hormóny, jodid. Chirurgická lie?ba sa indikuje ke? napriek medikametóznej lie?be sa struma zva?šuje, alebo sa v tkanive strumy objavia patologické ložiská. Lie?ba rádiojodom má relatívne indikácie.

Zápalové ochorenia štítnej ž?azy sú na podklade infek?ného alebo autoimunitného zápalu a sú doménou medikamentóznej lie?by. Chirurgická lie?ba je indikovaná zriedkavo.

Nádorové ochorenie štítnej z?azy rozde?ujeme na benígne a malígne. Jednozna?ne sú indikované na chirurgickú lie?bu. Okrem chirurgickej lie?by patrí do spektra lie?ebných metód malígnej strumy lie?ba rádiojódom, lokálnym ožiarením, chemoterapia a supresívna lie?ba tyroxínom.

Diagnostika ochorení štítnej ž?azy.

Diagnostika ochorení štítnej ž?azy pozostáva z dvoch ?astí : diagnostika poruchy funkcie a diagnostika morfologických zmien v tkanive štítnej ž?azy. Cie?om funk?nej diagnostiky je zisti? ?i pacient má zvýšenú, zníženú ?innos? alebo normálnu hormonálnu produkciu. Zahr?a klinické vyšetrenie a laboratórne vyšetrenie hormonálneho stavu v krvi. Medzi morfologické vyšetrovacie metodiky patrí klasická klinické vyšetrenie poh?adom, pohmatom, sledovanie sprievodných znakov ochorení š?ítnej ž?azy na pacientovi. Podstatou scintigrafie je zobrazenie š?ítnej ž?azy pomocou rádionuklidu, ktorý ž?aza vychytáva. Výsledkom merania je scintigram – dvojrozmerné zobrazenie ž?azy. S rozvojom ultrasonografie sa do zna?nej miery zredukovali indikácie na spomínané vyšetrenie. Z diagnostických metód zameraných na morfológiu poskytuje ultrasonografia najviac informácií. Má diagnostickú vý?ažnos? a jednoduchos?, ktorá neza?ažuje pacienta, a je možné ju kedyko?vek zopakova?. Ve?ký význam má v poopera?nom sledovaní pacienta a tvorí dôležitú sú?as? aspira?nej punk?nej diagnostiky ložiskových zmien v tkanive štítnej ž?azy. Svoje miesto v morfologickej diagnostike ochorení š?ítnej ž?azy má aj CT a MRI vyšetrenie. Sú?as?ou predopera?nej diagnostiky je RTG hornej hrudnej apertúry, ktoré informuje priebehu priedušnice, prípadne o útlaku a stla?ení priedušnice strumou. ORL vyšetrenie informuje chirurga o postavení a funkcii hlasiviek podmienených stavom návratných nervov. Samozrejme sú?as?ou predopera?ných vyšetrení je interné vyšetrenie a laboratórne vyšetrenie krvi  s vyšetrením krvnej zrážanlivosti.

Lie?ba ochorení štítnej ž?azy.

Ochorenia štítnej ž?azy sa lie?ia v závislosti na druhu ochorenia. Rozlišujeme tzv. konzervatívnu lie?bu – medikamentóznu, liekmi, ktoré ovplyv?ujú tvorbu hormónov a štruktúru tkaniva štítnej ž?azy a chirurgickú lie?bu, ?o znamená opera?né odstránenie ?asti alebo celej š?itnej ž?azy. Konzervatívna – medikamentózna lie?ba je záležitos?ou lekára, špecialistu na ochorenia ž?iaz s vnútornou sekréciou – endokrinológa. Chirurgickou lie?bou sa zaoberá chirurg – špecialista na opera?nú lie?bu ochorení žliaz s vnútornou sekréciou – endokrinochirurg.

Chirurgická lie?ba.

Najva?šie zásluhy na rozvoj tyreoideálnej chirurgie má švaj?iarsky chirurg Theodor Kocher. Je právom ozna?ovaný za „otca“ tyreoideálnej chirurgie. Jeho u?ite?mi boli Langenbeck a Billroth. Po získaní profesúry nastúpil v Berne na miesto svojho predchodcu profesora Lucke, ktorý tu za?al s operáciami štítnej ž?azy. Pôvodný prístup Kochera k štítnej ž?aze bol zo šikmého rezu pred kýva?om alebo z vertikálnej incizie v strednej ?asti krku. Neskôr doporu?oval operova? štítnu ž?azu z kolárneho rezu, ktorý do tyreoideálnej chirurgie zaviedol Boeckel zo Strasburgu. Jedným z Kocherových zásadných princípov bola pedantná preparácia a dôkladná hemostáza po?as celého výkonu. Po prie?nom prerušení infrahyoidných svalov podvazoval strednú tyreoideálnu vénu a potom ž?azu pridržoval anteromediálnym smerom. Dolnú tepnu podvazoval v kmeni aby sa vyhol poraneniu návratného nervu. Všetky štruktúry, hlavne cievy pred prerušením ?isto izoloval od okolitých tkanív. Nespoliehal sa pri operovaní to?ko na rýchlos? ako napr. Billroth, ale jeho cie?om bolo starostlivé atraumatické operovanie s pozornos?ou ku každému detailu a k hemostáze. Kocherova práca na poli tyreoideálnej chirurgii bola ocenená v roku 1909 udelením Nobelovej ceny. V roku 1917 vo svojich 76 rokoch Kocher umiera na renálne zlyhanie. Nástupcom na mieste prednostu chirurgickej kliniky v Berne sa stal nemenej známy chirurg Fritz de Quervaine, ktorý pokra?oval v tradícii Kocherovej tyreochirurgickej školy. William S. Halsted, americký chirurg, bol v oblasti tyreochirurgie ve?kým obdivovate?om a žiakom  Kochera. Zaoberal sa hlavne problematikou tyreotoxikóz a karcinómom štítnej ž?azy. Objasnil vznik myxedému po tyreoidektómiách. Na rozdiel od európskych autorov  doporu?oval podväz dolnej tyreoideálnej tepny vo vetvách a nie v kmeni, aby zabránil ischemizácii prištítneho telieska. Charles Horace Mayo, americký chirurg z Rochesteru, operoval v éterovej anestéze a zaviedol termín hypertyreózy. Anton von Eiselberg, žiak Billrotha, ako prvý autotransplantoval úspešne ?as? štítnej ž?azy a priš?ítne teliesko ma?ke.

V sú?astnosti sú v chirurgickej praxi zavedené dva opera?né spôsoby. Tzv. otvorená tyreoidektomia a miniinvazívna videoasistovaná tyreoidektomia. Otvorený opera?ný postup vychádza z Kocherovej opera?nej metodiky za použitia Deschampsových ihiel a Peanových hemostatických klieští s dôrazom na precíznu atraumatickú preparáciu, izolované ošetrenie ciev a vizualizáciu návratného nervu. Po zavedení harmonického skalpela do chirurgickej praxe sa tyreoidektómia ?asovo zrých?uje a operatérovi u?ah?uje niekedy až úmorné nakladanie množstva ligatúr – urých?uje precíznu hemostázu. Bolo len otázkou ?asu kedy po zdokonalení  laparoskopickej miniinvazívnej operatívy s použitím harmonického skalpela sa objaví úplne nová metodika operatívy štítnej ž?azy – miniinvazívna videoasistovaná tyreoidektómia.

Endoskopická tyreoidektómia

Ke? sa endoskopická paratyreoidektómia ukázala ako bezpe?ná a efektívna opera?ná metodika, chirurgovia skúsení v endoskopickej paratyreoidektómii za?ali rozvíja? opera?nú metodiku pre endoskopickú tyreoidektómiu, vychádzajúcu z technických princípov endoskopickej paratyreoidektómie. V európskych, amerických a japonských endokrinochirurgických centrách sa postupne rozvinulo nieko?ko metodík endoskopických operácií štítnej ž?azy. Kým v Európe dominuje centrálny kr?ný prístup / Pisa, Rím, Brusel a Essen /, v USA je to supraklavikulárny prístup / New York / a v Japonsku kr?ný, axilárny a prsníkový prístup. Postupným získavaním skúseností z jednotlivých metodík sa javý ako najefektívnejší centrálny kr?ný prístup.

Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie v Banskej Bystrici si osvojilo metodiku centrálneho kr?ného prístupu, vypracovanú profesorom Miccoli-m v Pise, tzv. MIVAT operáciu.

Princípom MIVAT operácie je odstránenie laloka alebo celej štítnej ž?azy z malej kr?nej incízie. Táto metodika má však presné indikácie a kontraindikácie.

Indikácie  : uzol ve?kosti do 3,5 cm, objem štítnej ž?azy do 20 ml, istota benígneho ochorenia, papilárny, folikulárny karcinóm nepokro?ilý, overený FNAC pod USg.

Kontraindikácie  :  

- absolútne    :           ve?ká struma, predchádzajúca chirurgia na krku, thyreoiditis, prítomnos? lymfadenopatie na krku, pokro?ilý karcinóm štítnej ž?azy

 - relatívne      :           predchádzajúce ožarovanie krku, Graves  -  Basedowova choroba, krátky krk, obézny pacient

Chirurg skúsený v klasickej tyreoidálnej chirurgii a použitie harmonického skalpela sú základné podmienky uskuto?nenia MIVAT metodiky operatívy š?ítnej ž?azy.

Komplikácie MIVAT metodiky : prechodná alebo trvalá porucha návratného nervu / chripenie hlasu /, krvácanie po?as operácie a poopera?ne

So získavaním opera?ných skúsenosti sa znižuje po?et opera?ných konverzií na klasickú operáciu š?ítnej ž?azy.

Výhody MIVAT metodiky :   výrazne lepší kozmetický výsledok. lepší poopera?ný priebeh, nižšia algickos?

Nevýhody  MIVAT metodiky  :  dlhší opera?ný ?as, v štádiu u?enia ?astejšie komplikácie

Ako však platí v miniinvazívnej chirurgii všeobecne, tak isto je to aj s MIVAT metodikou, nevýhody sa odstra?ujú so skúsenos?ami operujúceho chirurga. Štatistiky renomovaných endokrinochirurgických centier vo svete poukazujú na skuto?nos?, že s po?tom MIVAT operácií sa skracuje opera?ný ?as, klesá po?et opera?ných a poopera?ných komplikácií a  rozširuje sa indika?né spektrum ochorení štítnej ž?azy pre použitie MIVAT metodiky.

Obr. 1 Opera?ná rana po MIVAT resekcii štítnej ž?azy