Nové operácie
3. Laparoskopická "sleeve" gastrektómia - resekcia žalúdka pre morbídnu obezitu Laparoskopická tubulizácia žalúdka ( Sleeve gastrectomy ) je najnovšia laparoskopická operácia ktorú sme vykonali na našom oddelení. Laparoskopická tubulizácia žalúdka je jednou z alternatív pre pacientov trpiacich morbídnou obezitou, ktorým nevyhovuje, alebo nezodpovedajú indikácii na laparoskopickú bandáž žalúdka, respektíve u nich bandáž zlyhala. Rozdiel medzi obidvoma typmi operácií je v aplikácii adjustovateľnej bandáže v prípade laparoskopickej bandáže žalúdka a v resekcii časti žalúdka ( veľkej kurvatúry ) v prípade Sleeve gastrectomy. Alternatívou pre pacientov u ktorých laparoskopická bandáž zlyhala je Sleeve gastrectomy aj preto, lebo na rozdiel od bandáže, ktorá je len akousi mechanickou prekážkou, pri Sleeve gastrectomy sa resekovaním velkej kurvatúry odstráni aj časť buniek žalúdka „zodpovedných“ za pocit hladu, pričom funkcia zostávajúcej časti žalúdka, ako i kontinuita pasáže ostávajú zachované. Sleeve gastrectomy predstavuje altetrnatívu pre pacientov s ťažkým stupňom nadváhy ( BMI >40 ) pri ktorých sa konzervatívna liečba ukázala ako neučinná, pacientov s nadváhou ťažkého stupňa ( BMI >35 ) spojenou so závažnými obehovými, pohybovými, či metabolickými komplikáciami. Všetkých pacientov však treba už vopred upozorniť na fakt, že tubulizácia žalúdka za pacienta „ nechudne“ a sama o sebe nevedie k redukcii hmotnosti, preto je pre pacientov nevyhnutná prísna pooperačná diéta a disciplína v dodržiavaní životosprávy ! Hlavné kontraindikácie pre laparoskopickú tubulizáciu žalúdka sú, diétne chyby v zmysle Bulimia Nervosa a závažné pridružené ochorenia, ktoré postihujú pacienta nezávisle na obezite, ako napríklad : kardiálne, renálne, hepatálne zlyhanie, nereagujúce na liečbu, poruchy imunity, systémové choroby, malignity, psychické poruchy a samozrejme nespolupráca pacienta. Objem žalúdka sa po operácii výrazne zmenší, ( pri operácii endostaplerom – u nás ECHELON 60, v pozdĺžnom - vertikálnom smere ( sleeve ) resekujeme asi 80 % žalúdka ), ale samotná funkcia žalúdka je zachovaná a nezmenená, pacienti možu jest veľmi rôznorodú stravu, ale len veľmi malé množstvá. Výrazne sa zníži produkcia gastrointestinálneho tzv. „hladového“ hormónu, takže u pacientov mizne dlhodobe pocit hladu. Kedže je plne zachovaná funkcia pyloru, u pacientov sa nevyskytuje tzv. Dumping syndrom a výrazne klesá aj možnosť výskytu vredovej choroby žalúdka. Tubulizácia žalúdka je veľmi dobrá alternatíva adjustabilnej bandáže žalúdka, hlavne pre veľmi mladých pacientov, trpiacich morbídnou obezitou. A okrem iných výhod nesmieme zabúdať ani na nesporný laparoskopický kozmetický efekt ( operuje sa z piatich malých rezov pre laparoskopické nástroje ) ako i veľmi rýchlu rekonvalescenciu pacientov po laparoskopickej operácii. 1, Štítna žľaza. Ochorenie štítnej žľazy - struma sprevádza človeka od samého začiatku jeho existencie. O štítnej žľaze, o strume, o liečení kretenizmu popolom z morských rias sa zmieňujú už antickí lekári, ktorí však pokladali štítnu žľazu za žľazu hrtana. Tento názor pretrvával až do 17 storočia, a preto ju Wharton r.1646 pomenoval glandula thyreoidea. Až v 19.storočí, po zavedení pitevných vyšetrení sa zistilo, že "krčné nádory" sú spôsobené zvačšením štítnej žľazy. V polovici 19. storočia G. R. Murray opísal skutočnú funkciu štítnej žľazy a využil jej extrakt na liečenie myxedému. Už roku 1825 Parry, ale najma r. 1835 Graves a r. 1840 Basedow opísali klasickú tyreotoxickú strumu a r. 1850 Curling hypotyreózu / myxedém /. V tom istom roku Chatin písal o prevencii kretenizmu pri endemickej strume podávaním jódu. Chirurgická liečba strumy sa síce spomína už u Egypťanov pred Kristom, ale prvú úspešnú tyreoidektómiu uskutočnil až roku 1800 Hedenus a r. 1834 opísal operáciu strumy Langenbeck. Mortalita týchto operácií bola však vysoká, najma pre krvácanie a časté lézie návratných nervov. O prelom tejto neutešenej situácie sa zaslúžil až Theodor Kocher, švajčiarsky chirurg, ktorý uskutočnil prvú tyreoidektómiu r. 1878 a postupne prepracoval jej techniku do tej miery, že operačná mortalita klesla na 4,5%. Za túto prácu na poli tyreoideálnej chirurgii dostal v roku 1909 Nobelovu cenu. Anatómia a fyziológia šťítnej žľazy. Štítna žľaza je žľaza s vnutornou sekréciou. Skladá sa z dvoch lalokov spojených navzájom mostíkom. Leží na priedušnici. Z mostíka často vystupuje smerom nahor výbežok zvaný lobus pyramidalis. Obidva laloky zo strán a z časti z prednej plochy naliehajú na šťítnu chrupku a priedušnicu, o ktoré sú pevne fixované vazivom. Cievne zásobenie má cez tepny odstupujúce z a. carotis externa a a. subclavia. Lymfatická drenáž prebieha do krčných lymfatických uzlín a do mediastinálnych uzlín. Osobitnú anatomickú pozornosť si zasluhuje vzťah šťítnej žľazy a návratných nervov, ktoré inervujú hlasivky a ich poranenie je nepríjemnou komplikáciou operácie štítnej žľazy. Hlavnou funkciou štítnej žľazy je produkcia tyreoideálnych hormónov a ich sekrécia do krvnej cirkulácie. Základnou zložkou tyreoideálnych hormónov je prvok jód. Tyreoideálne hormóny pôsobia na všetky bunky organizmu. Ovplyvňujú ich metabolizmus, funkciu a majú vplyv komplexne na orgánové systémy - na srdcocievny, dýchací, kostrosvalový, nervový, na endokrinný systém, na krvotvorbu. Choroby štítnej žľazy. Ochorenia štítnej žľazy zjednodušene delíme na choroby so zvýšenou, alebo zníženou tvorbou hormónov, choroby pri normálnej tvorbe hormónov a nádorové ochorenia. Pri nadmernej tvorbe hormonov hovoríme o toxickej strume. Nadprodukcia hormonov môže byť spôsobená autoimúnnym ochorením / M. Graves a M. Basedow /, toxickým uzlom v žľaze / Plummerova / alebo multinodulárnou toxickou strumou, alebo sú to ostatné formy hypertyreózy. Graves - Basedowova choroba je najčastejšia forma tyreotoxikózy vyskytujúca sa častejšie u žien ako u mužov / 6:1 / vo veku 20 - 40 rokov. Toxický adenóm a multinodulárna toxická struma sa vyskytuje menej často. Graves Basedowova, Plummerova a multinodulárna struma sa liečia chirurgicky. Ostatné formy nadprodukcie hormónov – hypertyreózy, sú zriedkavé a obyčajne nevyžadujú chirurgickú liečbu s výnimkou diferencovaného karcinómu, ktorý je príčinou nadprodukcie hormónov - hypertyreózy. Hypotyreóza je stav, kedy je v organizme nedostatok tyreoideálnych hormonov – buď z vrodenej príčiny alebo získanej. Lieči sa dodávaním chýbajúcich hormónov vo forme liekov. Ochoreniu šťítnej žľazy pri zachovaní normálnej produkcie hormónov hovoríme netoxická struma / eufunkčná struma /. Ide o difúzne alebo uzlovité zvačšenie žľazy, kde však príčinou nie je zápal alebo nádor. Ak takáto struma postihuje viac ako 10% populácie, hovoríme o endemickej strume. Struma v neendemických oblastiach je sporadická. Príčinou endemickej strumy sú vonkajšie faktory – najma nedostatok jódu. Vyskytovala sa v horských oblastiach. Jej výskyt sa znížil jodidovaním kuchynskej soli. Z ostatných faktorov je to vplyv strumigénov – látok, ktoré sa do organizmu dostanú potravou. Okrem toho úlohu zohráva aj vek, pohlavie, dedičnosť. Sporadická struma je spôsobená vnútornými faktormi organizmu / vrodené defekty tvorby hormónov / alebo vonkajšími faktormi - učinok rônych chemických zlúčenín / niektoré lieky, nadmerný príjem jodidov, tiocyanát v krvi fajčiarov /. Liečba eufunkčnej strumy je medikamentózna – podávajú sa tyreoideálne hormóny, jodid. Chirurgická liečba sa indikuje keď napriek medikametóznej liečbe sa struma zvačšuje, alebo sa v tkanive strumy objavia patologické ložiská. Liečba rádiojodom má relatívne indikácie. Zápalové ochorenia štítnej žľazy sú na podklade infekčného alebo autoimunitného zápalu a sú doménou medikamentóznej liečby. Chirurgická liečba je indikovaná zriedkavo. Nádorové ochorenie štítnej zľazy rozdeľujeme na benígne a malígne. Jednoznačne sú indikované na chirurgickú liečbu. Okrem chirurgickej liečby patrí do spektra liečebných metód malígnej strumy liečba rádiojódom, lokálnym ožiarením, chemoterapia a supresívna liečba tyroxínom. Diagnostika ochorení štítnej žľazy. Diagnostika ochorení štítnej žľazy pozostáva z dvoch častí : diagnostika poruchy funkcie a diagnostika morfologických zmien v tkanive štítnej žľazy. Cieľom funkčnej diagnostiky je zistiť či pacient má zvýšenú, zníženú činnosť alebo normálnu hormonálnu produkciu. Zahrňa klinické vyšetrenie a laboratórne vyšetrenie hormonálneho stavu v krvi. Medzi morfologické vyšetrovacie metodiky patrí klasická klinické vyšetrenie pohľadom, pohmatom, sledovanie sprievodných znakov ochorení šťítnej žľazy na pacientovi. Podstatou scintigrafie je zobrazenie šťítnej žľazy pomocou rádionuklidu, ktorý žľaza vychytáva. Výsledkom merania je scintigram – dvojrozmerné zobrazenie žľazy. S rozvojom ultrasonografie sa do značnej miery zredukovali indikácie na spomínané vyšetrenie. Z diagnostických metód zameraných na morfológiu poskytuje ultrasonografia najviac informácií. Má diagnostickú výťažnosť a jednoduchosť, ktorá nezaťažuje pacienta, a je možné ju kedykoľvek zopakovať. Veľký význam má v pooperačnom sledovaní pacienta a tvorí dôležitú súčasť aspiračnej punkčnej diagnostiky ložiskových zmien v tkanive štítnej žľazy. Svoje miesto v morfologickej diagnostike ochorení šťítnej žľazy má aj CT a MRI vyšetrenie. Súčasťou predoperačnej diagnostiky je RTG hornej hrudnej apertúry, ktoré informuje priebehu priedušnice, prípadne o útlaku a stlačení priedušnice strumou. ORL vyšetrenie informuje chirurga o postavení a funkcii hlasiviek podmienených stavom návratných nervov. Samozrejme súčasťou predoperačných vyšetrení je interné vyšetrenie a laboratórne vyšetrenie krvi s vyšetrením krvnej zrážanlivosti. Liečba ochorení štítnej žľazy. Ochorenia štítnej žľazy sa liečia v závislosti na druhu ochorenia. Rozlišujeme tzv. konzervatívnu liečbu – medikamentóznu, liekmi, ktoré ovplyvňujú tvorbu hormónov a štruktúru tkaniva štítnej žľazy a chirurgickú liečbu, čo znamená operačné odstránenie časti alebo celej šťitnej žľazy. Konzervatívna – medikamentózna liečba je záležitosťou lekára, špecialistu na ochorenia žľiaz s vnútornou sekréciou – endokrinológa. Chirurgickou liečbou sa zaoberá chirurg – špecialista na operačnú liečbu ochorení žliaz s vnútornou sekréciou – endokrinochirurg. Chirurgická liečba. Najvačšie zásluhy na rozvoj tyreoideálnej chirurgie má švajčiarsky chirurg Theodor Kocher. Je právom označovaný za „otca“ tyreoideálnej chirurgie. Jeho učiteľmi boli Langenbeck a Billroth. Po získaní profesúry nastúpil v Berne na miesto svojho predchodcu profesora Lucke, ktorý tu začal s operáciami štítnej žľazy. Pôvodný prístup Kochera k štítnej žľaze bol zo šikmého rezu pred kývačom alebo z vertikálnej incizie v strednej časti krku. Neskôr doporučoval operovať štítnu žľazu z kolárneho rezu, ktorý do tyreoideálnej chirurgie zaviedol Boeckel zo Strasburgu. Jedným z Kocherových zásadných princípov bola pedantná preparácia a dôkladná hemostáza počas celého výkonu. Po priečnom prerušení infrahyoidných svalov podvazoval strednú tyreoideálnu vénu a potom žľazu pridržoval anteromediálnym smerom. Dolnú tepnu podvazoval v kmeni aby sa vyhol poraneniu návratného nervu. Všetky štruktúry, hlavne cievy pred prerušením čisto izoloval od okolitých tkanív. Nespoliehal sa pri operovaní toľko na rýchlosť ako napr. Billroth, ale jeho cieľom bolo starostlivé atraumatické operovanie s pozornosťou ku každému detailu a k hemostáze. Kocherova práca na poli tyreoideálnej chirurgii bola ocenená v roku 1909 udelením Nobelovej ceny. V roku 1917 vo svojich 76 rokoch Kocher umiera na renálne zlyhanie. Nástupcom na mieste prednostu chirurgickej kliniky v Berne sa stal nemenej známy chirurg Fritz de Quervaine, ktorý pokračoval v tradícii Kocherovej tyreochirurgickej školy. William S. Halsted, americký chirurg, bol v oblasti tyreochirurgie veľkým obdivovateľom a žiakom Kochera. Zaoberal sa hlavne problematikou tyreotoxikóz a karcinómom štítnej žľazy. Objasnil vznik myxedému po tyreoidektómiách. Na rozdiel od európskych autorov doporučoval podväz dolnej tyreoideálnej tepny vo vetvách a nie v kmeni, aby zabránil ischemizácii prištítneho telieska. Charles Horace Mayo, americký chirurg z Rochesteru, operoval v éterovej anestéze a zaviedol termín hypertyreózy. Anton von Eiselberg, žiak Billrotha, ako prvý autotransplantoval úspešne časť štítnej žľazy a prišťítne teliesko mačke. V súčastnosti sú v chirurgickej praxi zavedené dva operačné spôsoby. Tzv. otvorená tyreoidektomia a miniinvazívna videoasistovaná tyreoidektomia. Otvorený operačný postup vychádza z Kocherovej operačnej metodiky za použitia Deschampsových ihiel a Peanových hemostatických klieští s dôrazom na precíznu atraumatickú preparáciu, izolované ošetrenie ciev a vizualizáciu návratného nervu. Po zavedení harmonického skalpela do chirurgickej praxe sa tyreoidektómia časovo zrýchľuje a operatérovi uľahčuje niekedy až úmorné nakladanie množstva ligatúr – urýchľuje precíznu hemostázu. Bolo len otázkou času kedy po zdokonalení laparoskopickej miniinvazívnej operatívy s použitím harmonického skalpela sa objaví úplne nová metodika operatívy štítnej žľazy – miniinvazívna videoasistovaná tyreoidektómia. Endoskopická tyreoidektómia Keď sa endoskopická paratyreoidektómia ukázala ako bezpečná a efektívna operačná metodika, chirurgovia skúsení v endoskopickej paratyreoidektómii začali rozvíjať operačnú metodiku pre endoskopickú tyreoidektómiu, vychádzajúcu z technických princípov endoskopickej paratyreoidektómie. V európskych, amerických a japonských endokrinochirurgických centrách sa postupne rozvinulo niekoľko metodík endoskopických operácií štítnej žľazy. Kým v Európe dominuje centrálny krčný prístup / Pisa, Rím, Brusel a Essen /, v USA je to supraklavikulárny prístup / New York / a v Japonsku krčný, axilárny a prsníkový prístup. Postupným získavaním skúseností z jednotlivých metodík sa javý ako najefektívnejší centrálny krčný prístup. Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie v Banskej Bystrici si osvojilo metodiku centrálneho krčného prístupu, vypracovanú profesorom Miccoli-m v Pise, tzv. MIVAT operáciu. Princípom MIVAT operácie je odstránenie laloka alebo celej štítnej žľazy z malej krčnej incízie. Táto metodika má však presné indikácie a kontraindikácie. Indikácie : uzol veľkosti do 3,5 cm, objem štítnej žľazy do 20 ml, istota benígneho ochorenia, papilárny, folikulárny karcinóm nepokročilý, overený FNAC pod USg. Kontraindikácie : - absolútne : veľká struma, predchádzajúca chirurgia na krku, thyreoiditis, prítomnosť lymfadenopatie na krku, pokročilý karcinóm štítnej žľazy - relatívne : predchádzajúce ožarovanie krku, Graves - Basedowova choroba, krátky krk, obézny pacient Chirurg skúsený v klasickej tyreoidálnej chirurgii a použitie harmonického skalpela sú základné podmienky uskutočnenia MIVAT metodiky operatívy šťítnej žľazy. Komplikácie MIVAT metodiky : prechodná alebo trvalá porucha návratného nervu / chripenie hlasu /, krvácanie počas operácie a pooperačne So získavaním operačných skúsenosti sa znižuje počet operačných konverzií na klasickú operáciu šťítnej žľazy. Výhody MIVAT metodiky : výrazne lepší kozmetický výsledok. lepší pooperačný priebeh, nižšia algickosť Nevýhody MIVAT metodiky : dlhší operačný čas, v štádiu učenia častejšie komplikácie Ako však platí v miniinvazívnej chirurgii všeobecne, tak isto je to aj s MIVAT metodikou, nevýhody sa odstraňujú so skúsenosťami operujúceho chirurga. Štatistiky renomovaných endokrinochirurgických centier vo svete poukazujú na skutočnosť, že s počtom MIVAT operácií sa skracuje operačný čas, klesá počet operačných a pooperačných komplikácií a rozširuje sa indikačné spektrum ochorení štítnej žľazy pre použitie MIVAT metodiky. Obr. 1 Operačná rana po MIVAT resekcii štítnej žľazy 2, Intragastrický balónový systém BIB – alternatíva redukcie hmotnosti. BIB = BioEnterics Intragastric Balloon = intragastrický balón BIB je jemný, silikónový balón, ktorý sa zavedie dovnútra žalúdka a vyplní sa fyziologickým roztokom. S balónom budete mať pocit nasýtenia, nebudete cítiť hlad. Balón sa vyberie po 6 mesiacoch. S pomocou BIB sa ľahšie prispôsobíte zmene životného štýlu, ktorý je potrebný na zhodenie nadbytočných kíl. Pacienti so zavedeným BIB musia pravidelne chodiť na kontroly a musia rešpektovať odporúčané rady – princípy životosprávy, stravovacie návyky a telesný pohyb, cvičenie Nie každý je vhodný na zavedenie BIB Záujemca o BIB BIB sa nemôže zaviesť pacientom Pred každým zavedením BIB je nutné dôkladné preskúmanie zdravotnej dokumentácie a GFS vyšetrenie a v prípade pochybností aj iné odborné vyšetrenia. Zavedenie BIB Výhoda BIB Aký výsledok môžete očakávať ? Výsledok redukcie hmotnosti je závislý predovšetkým na zodpovednosti a prístupe pacienta. Nemožno očakávať, že samotné zavedenie balóna vyrieši tento problém. Je nutné osvojenie si správnych stravovacích návykov a zotrvať v nich aj po vybratí balóna. Výsledky využívania tejto metódy udávajú asi 70% úspešnosť redukcie hmotnosti od 5 do 15 %. V prípade nárastu hmotnosti po niekoľkých mesiacoch od zrušenia BIB sa môže zavieť nový BIB aj opakovane.
